Wie viel Wandel braucht das Krankenhaus?

Managerverband diskutiert Herausforderungen der Krankenhausbranche

61. VKD-Jahrestagung am 3. und 4. Mai in Lübeck

Lübeck, d. 3. Mai 2018. „Die laufende Veränderung zahlreicher externer Einflüsse führt dazu, dass wir uns immer wieder neu erfinden müssen. Deswegen haben wir als Leitmotiv für unsere diesjährige Tagung die Frage gewählt: Wie viel Wandel braucht das Krankenhaus?“ Damit eröffnete VKD-Präsident Dr. Josef Düllings die 61. Jahrestagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) in Lübeck. Es muss sich einiges ändern. Darin waren sich die rund 220 Teilnehmer einig. Manager aus Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen diskutieren zwei Tage mit Politikern, Verbandsvertretern und Experten, welche Veränderungen nötig sind und welche Ansätze zu einer zukunftssicheren Patientenversorgung führen.

„Nur, wenn wir Veränderungen im Sinne unserer Ziele gestalten, können wir unsere Aufgaben erfüllen“, so der VKD-Präsident. „Daran misst sich, wie viel Wandel das Krankenhaus aus Sicht des Managements braucht. Für unseren Verband ist klar: Im Mittelpunkt unserer Ziele und Anstrengungen stehen die Patienten. Von diesem schon vor Jahren in unseren Positionen festgeschriebenen Grundsatz leiten sich alle für die Zukunft notwendigen Aktivitäten ab, aber auch jede Kritik und jede unserer Forderungen an die Politik, an Krankenkassen und auch an andere Beteiligte im Gesundheitssystem.“

Wie muss dieser Wandel aus Sicht der Krankenhäuser aussehen?

Strukturwandel nicht durch fehlende Einsicht in Finanzierungsrealitäten bremsen

Unbestritten ist aus Sicht des VKD, dass Struktur- und Standortkonzentrationen eine bessere Qualität, höhere Wirtschaftlichkeit und eine Teilentlastung für den Ärzte- und Pflegekräftemangel ermöglichen. Die Kritik: Bund und Länder sind derzeit noch nicht bereit, über den Strukturfonds hinaus erheblich mehr Mittel einzusetzen. Dr. Düllings: „In anderen Ländern wird demonstriert, wie es geht. In den neuen Bundesländern wurden Strukturen seit Mitte der 90er Jahre über zwei Jahrzehnte erfolgreich konzentriert.“ Die Gefahr bestehe, dass der notwendige Strukturwandel länger dauern werde, als für eine zukunftsfeste Krankenhausversorgung gut sei.

Sektorenübergreifende Versorgung – mit der Notfallversorgung beginnen

Dringend gelöst werden müssen die Probleme der Notfallversorgung – ambulant und stationär. Auch hier ist aus Sicht des VKD zuallererst zu fragen: Was wollen die Millionen Patienten, die jährlich in den Krankenhäusern eine medizinische Notfallversorgung erhalten? Sie wollen schnelle und kompetente Hilfe im Notfall, wo immer sie leben. Dazu gehören kurze Wege dorthin, wo sie Hilfe erhalten, eine funktionierende Rettungskette sowie die Vernetzung der Leistungsträger. Hier findet sich aus Sicht des VKD daher der beste Ansatz sowohl für eine sektorenübergreifende Versorgung als auch für digitale Strukturen, damit alle Beteiligten auf die notwendigen Daten zugreifen können.

Der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Notfallversorgung sollte denen übertragen werden, die ihn zuverlässig erfüllen. Diese Leistungen müssten zudem fair bezahlt werden.

Mit Blick auf die stationäre Notfallversorgung warnt der VKD davor, den G-BA-Beschluss vom April in den Bundesländern einfach zu übernehmen. Ohne eigene Analyse seiner Wirkungen auf die flächendeckende Versorgung von Notfällen sowie auf die Krankenhausversorgung insgesamt kann die Umsetzung zum Experiment werden. „Die Länder geben sonst ohne Not ihre Zuständigkeit für die Krankenhausplanung auf und begeben sich in die bevormundende Abhängigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses“, so Dr. Düllings.

Digitalisierung – der Staat ist als Innovationstreiber gefordert

Entscheidende gemeinsame Zukunftsaufgabe ist die Digitalisierung der Gesundheitsbranche. Der VKD sieht dieses große Projekt als öffentliche Aufgabe. Aus Sicht des Verbandes sind die notwendigen Investitionen in die digitale Patientenakte, in Kompatibilität der Infrastruktur, gemeinsame Standards, Einbeziehung aller Beteiligten nur durch einen investiven gesellschaftlichen Kraftakt und zentrale Steuerung zu gewährleisten. Der Staat ist hier als Innovationstreiber gefordert.

Die vielen Projekte der Entscheiderfabrik, an denen inzwischen zahlreiche Krankenhäuser gemeinsam mit Firmen und Beratern gearbeitet haben, auch das von der Techniker Krankenkasse gemeinsam mit Krankenhäusern initiierte Projekt und andere Modellprojekte zeigen die Aufgeschlossenheit der Branche, aber auch die Ungeduld, endlich anzufangen.

Das Geld muss den Leistungen folgen

Nach jahrzehntelang steigenden Fallzahlen geriet ein großer Teil der Kliniken 2017 unvermittelt sogar noch unter das Niveau von 2016. Eine Ursache könnte aus Sicht des VKD in der wachsenden Komplexität des DRG-Systems liegen, die von den Krankenkassen und dem von ihnen beauftragten Medizinischen Dienst auch dazu genutzt wird, Kontrollen über Gebühr zu verschärfen, Leistungen nicht anzuerkennen, Zahlungen zu verweigern.

Zahlreiche neue Regelungen – initiiert auch von den Krankenkassen - würden damit als „ZVI“ – Zahlungsverweigerungsinstrumente - missbraucht. Dazu gehörten etwa überzogene Vorgaben für Mindestmengen, die demnächst nochmals erweitert werden sollen, kaum erfüllbare Strukturvorgaben, Vergütungsabschläge und anderes mehr. Alles im Interesse der Patienten, alles aber auch Instrumente zur grundlos massiven Ausweitung von Kontrollen.

Als stärkstes ZVI bezeichnete der VKD-Präsident daher den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Mit einer Umsatzrentabilität von fast 50 Prozent sei er wohl eines der profitabelsten Gesundheitsunternehmen weltweit. Er entziehe den Krankenhäusern in zunehmendem Maße erhebliche Geldbeträge, trage so zu den wachsenden Überschüssen und Rücklagen der Krankenkassen bei - und zum Anstieg der roten Zahlen vieler Kliniken.

Der VKD warnt: Das DRG-System hat das, was seit seiner Einführung Anfang der 2000er Jahre die Geschäftsgrundlage war, durch den MDK verloren. Der Grundsatz „Geld folgt der Leistung“ gilt immer weniger. Das beschädigt massiv das Vertrauen der Krankenhäuser in das DRG-System. Der VKD fordert daher eine Umwandlung des MDK in ein neutrales Prüfinstitut, das selbstständig agiert und seine Aufträge nicht mehr von den Krankenkassen bekommt.

DRG-System – wenn schon reformieren, dann richtig

Der VKD freut sich, dass es das Thema Fachpersonalmangel inzwischen bis in die Bundespolitik geschafft hat. Allerdings muss die Umsetzung der im Koalitionsvertrag vereinbarten Abkopplung der Pflegepersonalkosten vom DRG-System gründlich bedacht werden. Sie könnte zu einem Bürokratieschub ohnegleichen führen. Die Kliniken hätten komplexe Trennungsrechnungen durchzuführen und über jede Stellenbesetzung schichtgenaue Nachweise zu führen. Es müsse hier intelligentere Wege geben.

Angesichts der bekannten Schwächen des DRG-Systems sollte – wenn es denn wegen der Pflegeleistungen geändert wird – das gesamte System auf den Prüfstand. Alles andere wäre Stückwerk. Ein Vorschlag wäre, jährlich ein Budget zu vereinbaren, das auch bei den Krankenhäusern ankommt, und es über die Fallpauschalen leistungsgerecht zu verteilen. Ein ähnlicher Ansatz wurde für das Entgeltsystem in der Psychiatrie gefunden.

Das Management der Krankenhäuser steht vor enormen Herausforderungen, den notwendigen Wandel zu gestalten. Dafür wird aber auch die Hilfe der Politik benötigt. Dr. Düllings: „Wir wollen alle weitestgehend das Gleiche: eine hochwertige medizinische Versorgung, auf die sich die Patienten verlassen können, ein insgesamt wirtschaftliches Versorgungssystem, dennoch die freie Arzt- und Krankenhauswahl, moderne digitale Strukturen und dass die Menschen, die in diesem System arbeiten, sich dort auch wohl fühlen und gerne zum Patientennutzen beitragen.