Versuchslabor Krankenhaus - Ergebnisse stehen noch aus 60. Jahrestagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD)

Krankenhausmanager neigen gemeinhin nicht zum Revoluzzertum. Es gibt allerdings immer wieder Themen, bei denen vielen von ihnen doch der Hut hochgeht. Ganz aktuell geht es um die Notfallambulanzen. Nicht nur die gerade neu geregelte Finanzierung regt auf, sondern es sind auch die ewigen Anwürfe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Krankenkassen, die Kliniken würden ihre Notaufnahmen dazu missbrauchen, eigentlich ambulant zu behandelnde Fälle stationär aufzunehmen und damit Geld zu verdienen, das ihnen nicht zustehe. Hier lieferte die 60. VKD-Jahrestagung in Würzburg den Teilnehmern Fakten, die deren eigene Wahrnehmung der Praxis deutlich bestätigten. Fakten und Argumente gab es auch zu anderen Themen.

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Die weit über 180 Teilnehmerinnen und Teilnehmer der 60. Jahrestagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) am 8. und 9. Mai in Würzburg diskutierten über das Thema „Zukunftslabor Krankenhaus“. Was wird aus den heute aktuellen Problemen und Herausforderungen? Wie könnten sie gelöst werden? Hat die Bundespolitik Einsicht in diese Themen – und wie stellen sich die Parteien Lösungen vor? Welche Lösungen würden die Praktiker in den Krankenhäusern vorziehen?

Was erwarten wir von den Parteien?

Den Aufschlag machte die Politik. „Wir haben die Wahl“ so das optimistisch formulierte Credo des Verbandes, zu dem VKD-Präsident Dr. Josef Düllings die Positionen des VKD darlegte. Was erwarten die Krankenhäuser, was erwartet das Management? Offenbar muss das noch deutlich klarer kommuniziert werden, denn die Gesundheitspolitik spiele, so die Einschätzung des VKD-Chefs, im Wahlkampf derzeit jedenfalls noch keine große Rolle, obwohl die Krankenhausbranche extrem verrechtlicht und damit auch stark politisierbar sei. Das hier versammelte Potenzial betrage immerhin mehr als die Hälfte der Wählerschaft, nämlich rund eine Millionen Mitarbeiter, 19 Millionen stationäre und noch mehr ambulante Patienten sowie deren Umfeld.

Wie wichtig den Menschen ihr Krankenhaus tatsächlich sei, werde meist erst deutlich, wenn dessen Schließung im Raum stehe. Dr. Düllings verwies darauf, dass mehr als die Hälfte der deutschen Krankenhäuser Grundversorger und wichtige mittelständische Unternehmen in ihren Regionen sind. „Die Regierungskoalition hat das durchaus verstanden und in ihrem Koalitionsvertrag die Sicherung einer wohnortnahen Versorgung formuliert. Leider haben in der Folge ihre Entscheidungen dieses Ziel immer wieder konterkariert, u.a., weil wichtige Detailregelungen von Gesetzen dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übergeben wurden, in dem solche Aufträge häufig verzögert oder verfremdet werden und in dem bei Abstimmungen die Krankenhausseite wegen der herrschenden Stimmenverhältnisse regelmäßig die Kürzere zieht.

Ein durch die jüngste Krankenhausreform deutlich durch Qualitäts- und Strukturprüfungen erweitertes Aufgabenspektrum des Medizinischen Dienstes (MDK) zeige ebenfalls, dass hier dieser Auftrag als Freibrief dafür interpretiert werde, in die Therapiefreiheit der Ärzte eingreifen zu dürfen.

Die seit Jahren sich aufbauenden Probleme der Ambulanten Notfallversorgung demonstrierten die mangelnde Kooperationsbereitschaft vieler Kassenärztlicher Vereinigungen, die dies durch stetige Anwürfe gegenüber den Krankenhäusern zu verschleiern suchten. Gleichzeitig verfügten sie aber ganz offenbar nicht mehr über die Möglichkeit, ihren Sicherstellungsauftrag dafür wahrzunehmen, weil sich u.a. ein Großteil der niedergelassenen Ärzte daran gar nicht mehr beteilige.

Schlussfolgerungen des VKD:

  • Wir brauchen eine Reform des G-BA
  • Der MDK muss eine neutrale Instanz werden, die unabhängig von den Krankenkassen agiert
  • Der Sicherstellungsauftrag für die Ambulante Notfallversorgung muss den Krankenhäusern übertragen werden

Nicht gelöst worden sei von der Politik auch in dieser Wahlperiode das Problem der Investitionsförderung. Dr. Düllings: „Der immer wieder geforderte Strukturwandel kann aber nur erfolgen, wenn dafür die entsprechenden Mittel eingesetzt werden. Die ewig alte Forderung, Krankenhäuser zu schließen, führt allenfalls zu Regionen ohne nennenswerte medizinische Versorgung. Auch die dringend notwendige Digitalisierung der Krankenhäuser, mit der wir viele der Probleme nicht hätten, ist ohne die vom VKD immer wieder geforderte Investitionsoffensive nicht umsetzbar. Die Probleme sind erkannt – aber immer noch nicht gebannt…“

In der Podiumsdiskussion mit den Gesundheitsexperten der Bundestagsfraktionen Dietrich Monstadt (CDU/CSU), Harald Weinberg (Die Linke) und Maria Klein-Schmeink (Bündnis 90/Die Grünen) - die SPD fehlte leider – zeigten sich durchaus Schnittmengen zu den VKD-Positionen. Nachhaltig gelöst werden müssten die Probleme der Ambulanten Notfallversorgung, eventuell durch einen eigenen Budgetbereich. So, wie es derzeit laufe, könne es nicht weitergehen.

Was die Investitionsfinanzierung betrifft, plädierte Maria Klein-Schmeink für eine Teilmonistik mit Einbeziehung von Bund und Krankenkassen. Harald Weinberg plädierte dafür, sich am Strukturfonds zu orientieren, wonach Mittel nicht einfach ausgeschüttet, sondern in einem strukturierten Verfahren nach definierten Zielen ausgegeben werden. Monstadt erklärte, es müsse auch weiterhin von den Ländern gefordert werden, ihre Pflicht in dieser Hinsicht zu erfüllen. Wer gebe, müsse auch mitsprechen können. Der Bund könne aber nicht über Strukturen vor Ort entscheiden, er sei dafür zu weit weg.

Wertschöpfung durch Krankenhäuser

Was der VKD seit vielen Jahren immer wieder betont, ist vor einiger Zeit auch tatsächlich in der Politik angekommen. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe zitiere inzwischen die Zahlen des WifOR, sagte mit einigem Stolz Dr. Dennis A. Ostwald vom Wirtschaftsinstitut WifOR in Berlin. Er machte den Beitrag der Gesundheitswirtschaft, speziell der Krankenhäuser, zur Wertschöpfung in diesem Land an Zahlen und Fakten deutlich sichtbar. Dieses neue Verständnis vom Krankenhaus als einem wichtigen Faktor für Wirtschaft und Beschäftigung auch in jeder Region hat auch heute noch nicht jeder Landrat.

Der Anteil der Gesundheitswirtschaft am BIP beträgt in Deutschland 12 Prozent. Krankenhäuser wiederum tragen mit mehr als 50 Prozent zur Wirtschaftskraft des Gesundheitswesens und zu mehr als 60 Prozent zum Arbeitsmarkt der Branche bei. Eine Beispielstudie des Instituts zusammen mit dem Verbund Christlicher Kliniken in Brandenburg zeigt deutlich auch den Einfluss auf andere Bereiche der Region. Zu wünschen wäre, so Dr. Ostwald, wenn künftig Gesetze erst dann verabschiedet würden, wenn auch die wirtschaftlichen Auswirkungen berücksichtigt seien.

Jetzt kommt auch noch die Generation Z

Schon heute eine Herausforderung, die in naher Zukunft aber noch deutlich mehr Aufmerksamkeit erfordert, ist der Eintritt der so genannten Generation Z in das Berufsleben. Was Univ.-Prof. Dr. Christian Scholz von der Universität des Saarlandes in einen humorvollen Vortrag gepackt hatte, wird noch manchem Personalchef, mancher Chefärztin, mancher Stationsleitung erhebliche Kopfschmerzen machen.

Diskutiert werde über die Generation Z, weil sie jung und weil sie „anders“ sei im Vergleich zu allen vorhergehenden Generationen. Die Generation Z fühle keine Loyalität gegenüber Eltern, Führungskräften oder Unternehmen. Vorbilder hätten für sie keinerlei Relevanz. Sie wolle zwar Stabilität, gehe aber, wenn es schwierig werde. Sie fordere für alles und jedes volle Transparenz ein, klare Strukturen bei selbst induzierter Variabilität, verlässliche Schichtpläne, erwarte völlige Trennung von Arbeit und Privatleben und lehne demzufolge familienfreundliche Angebote wie Firmen-Kita ab. Abgelehnt werde auch eine leistungsgerechte Entlohnung. Führungsverantwortung möchte sie nicht übernehmen (keine Verantwortung für Menschen), wolle nicht gemanaged oder gefordert, sondern gefördert werden.

Wie damit umgehen? Wie sie in Teams mit Mitgliedern aus anderen Generationen einfügen? Regelungen, Steuerung und Grenzen seien notwendig. Der Führungsstil müsse sich anpassen und sich hier von einem transformativen hin zu einem transaktionalen Stil ändern, so Prof. Scholz. Im Mitarbeitergespräch gehe es um klare Ansagen, möglichst positives Feedback, Fragen nach dem persönlichen Befinden. Human-Ressource-Systeme sollten in Bezug auf diese neue, von den anderen völlig unterschiedliche Generation angepasst werden. Das sei betriebswirtschaftlich relevant, mahnte er.

Arbeitskräftepotenzial Zuwanderer?

Was die Möglichkeit betrifft, die Personallücken im Krankenhaus durch Zuwanderer zu füllen, so sind hier Illusionen eher nicht angebracht. Auch wenn sich Michael van der Cammen, Leiter des Bereichs Migration und Geflüchtete, Bundesagentur für Arbeit, Nürnberg, sehr viel Mühe gab, positive Signale auszusenden. Eine ganze Reihe von Krankenhausgeschäftsführern hat hier bereits eigene Erfahrungen gemacht. Es gebe eine Zusammenarbeit mit 150 Krankenhäusern. So seien seit 2012 rund 1200 Pflegefachkräfte aus Schweden gekommen. Das Integrationsgesetz habe auch bezüglich der Migranten und Flüchtlinge einiges verbessert, diese scheiterten aber nach wie vor an fehlenden Sprachkenntnissen. Und am Rande: Trotz der erteilten Gleichwertigkeitsbescheinigungen durch das seit 2012 geltende Anerkennungsverfahren für medizinische Heilberufe gebe es sprachliche und kulturelle Schwierigkeiten.

Notaufnahmen – Zustrom hält an

Die Probleme der Ambulanten Notfallversorgung sind inzwischen in Politik und Medien immer wieder Thema. Man könnte meinen, die meisten Bürger wüssten inzwischen darüber Bescheid. Dass sich am Zustrom in die Notaufnahmen nichts ändert, wird daher wohl Gründe haben, die mit den besseren Behandlungsmöglichkeiten der Kliniken und mit den fehlenden Alternativangeboten durch die Kassenärzte vor Ort zu tun haben. Dr. Timo Schöpke, Direktor des Notfallzentrums des Werner Forßmann Krankenhauses in Eberswalde, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA), vermittelte daher nicht nur die aktuellen Zahlen zum Thema – die zeigen ganz genau, dass die hauptsächliche Versorgung durch die Krankenhäuser geleistet und wie schlecht sie bezahlt wird. Zwei Drittel der Patienten in den Ambulanten Notaufnahmen benötigten Leistungen, die nur im Krankenhaus erbracht werden könnten, konstatierte Dr. Schöpke. Doch auch für die anderen führe der Weg immer über die Diagnostik.

Er beschäftigte sich auch intensiv mit der Frage, was geändert werden kann. Kooperationen mit Bereitschaftspraxen seien sicher möglich, es gebe hier auch sinnvolle Konzepte, doch wo KV-Vorstände entschieden, käme selten etwas Gescheites heraus. Es bleibe beim Thema Besitzstandswahrung. Die Notärzte forderten eine gesundheitspolitische Neubewertung der Ambulanten Notfallversorgung in Deutschland sowie die Einführung einer kostendeckenden Notfallpauschale. Die Notfallversorgung sollte aus dem EBM herausgelöst und in einen eigenen Bereich verlagert werden.

Auch die Ressourcen der Notaufnahmen könnten vielfach besser genutzt, Prozesse optimiert werden. Wichtig sei ebenfalls, die fähigsten Ärzte einzusetzen, möglichst mit einer Zusatzweiterbildung für Notfallmedizin, eine eigenständige ärztliche Leitung zu etablieren, ein Kernteam aus Not- und Fachärzten einzusetzen und fachübergreifend die Mitarbeiter zu qualifizieren.

Workflow-Unterstützung durch die passende IT, ein auf Notfallmedizin ausgerichtetes Subsystem, sei ebenfalls notwendig.

Der Blick in die Notaufnahme, der Blick in die Bücher – das treibt Notärzte ebenso wie Geschäftsführer um. Die neuen finanziellen Regelungen haben das Thema weiter verschärft. Das zeigte die Podiumsdiskussion mit Dr. Mike Peters, Rechtsanwalt für Arzt- und Krankenhausrecht, Justitiar der AG Notarzt Berlin, Hoppegarten, Priv. Doz. Dr. Jörg Brokmann, Leitender Arzt der Notaufnahme der Uniklinik RWTH Aachen, Peter Förster, Geschäftsführer der Westpfalz-Klinikum GmbH, Kaiserslautern. Als Vertreter der Kassenärzte mit dabei Gunther Beth, Geschäftsbereichsleiter der KV Rheinland-Pfalz. Dieser beharrte auf dem Sicherstellungsauftrag, beklagte jedoch die Parallelstrukturen und unterschiedlichen Begrifflichkeiten in der Notfallversorgung und betonte, auch der Bereitschaftsdienst sei nicht kostendeckend. Portalpraxen seien sicher gut für eine bessere Kommunikation, aus der später einmal Kooperation werden könne.

Dr. Jörg Brokmann war überzeugt davon, dass die KVen ihren Sicherstellungsauftrag in den nächsten zehn Jahren nicht mehr erfüllen können. Notwendig seien ein gemeinsames Konzept, eine gemeinsame Telefonnummer, überregional arbeitende Leitstellen mit qualifiziertem Personal. „Durch die Notfallmedizin muss ein Ruck gehen!“

Peter Förster sah ein großes Dilemma darin, dass 70 Prozent der niedergelassenen Ärzte nicht mehr am Bereitschaftsdienst teilnehmen, weil sie sich durch andere Ärzte vertreten ließen. Gemeinsame Lösungen müssten daher unbedingt gefunden werden. Dr. Mike Peters verwies darauf, dass Notfallmedizin auch eine haftungsrechtliche Frage ist.

Transforming Health Care – in den USA

Der Blick in Richtung USA ist von hier aus meist auf das dortige Versicherungssystem gerichtet. Obamacare oder inzwischen auch Trumpcare, wie wirken sie sich aus? Die Umgestaltung von Gesundheitsdienstleistern und –organisationen steht eher selten im Fokus, ist aber natürlich sehr interessant für Krankenhausmanager in Deutschland, die ähnliche Prozesse anzustoßen und zu gestalten haben.

Vorgestellt wurde das Thema eines IT-Experten, sowie zweier Manager von Gesundheitsorganisationen in San Diego. Ken Lawonn, Senior Vice President und Chief Information Officer für Sharp HealthCare, einem führenden Non-Profit-Gesundheitsunternehmen in San Diego, dem Rady Childrens Hospital, mit 5.200 Mitarbeitern, vielen ambulanten Diensten und Notaufnahmen, betonte, es gehe nicht allein um die IT in den Veränderungsprozessen. „Wir brauchen Teamwork“. Grundsätzlich seien alle Mitarbeiter in IT-Projekte einbezogen, das Krankenhaus bleibe Prozess-Owner, es gehe nicht um Perfektion, sondern um Exzellenz. Die wichtigste Prämisse: Es geht um die Kinder! Deshalb werde inzwischen nicht mehr über die jugendlichen Patienten, sondern mit ihnen gesprochen. Das Stichwort sei Interaktion. Für die Kommunikation gebe es einen Algorithmus, mit dem die Patienten selbst sich an die Ärzte wenden können. Das verbessere die Compliance signifikant.

Für das IT-System, in das auch andere Krankenhäuser, Apotheken, ambulante Dienste etc. eingebunden seien, und an dem schon seit 2010 gearbeitet werde, habe es für drei Jahre erhebliche Bundesmittel gegeben, bemerkte er.

Albert Oriol, Vizepräsident für Informationsmanagement und CIO des Rady Childrens Hospital San Diego, betonte u.a., die HealthCare Kurve der digitalen Gesundheitsversorgung führe zur Mobilitätsstrategie und zu Telehealth, Patienten-Engagement werde im Patientenportal gebündelt und ermögliche auch Selbsthilfe, Cloud Computing ermögliche eine Langzeit-Datennutzungsstrategie, der Fokus auf Daten und Analysen sowie eine Daten getriebene Organisation ermöglichten Unternehmensanalysen und Daten Governance. Die Implementierung integrierter Informationssysteme schaffe beste Lösungen.

Kevin Mattson, Geschäftsführer San Ysidro, Region San Diego, einem föderalen, gemeinnützige Gesundheitszentrum, das vor allem unterprivilegierte Menschen ambulant primär-medizinisch, zahnärztlich und psychologisch versorgt, betreut eine Million Patienten, davon 72 Prozent, die an der Armutsgrenze leben. Hier befürchtet man allerdings, dass die Veränderung im Versicherungssystem durch Trumpcare rund 20.000 ihrer Patienten am Ende ohne Versicherungsschutz lassen wird.

IT-Struktur koste Geld und müsse daher vor allem eine bessere Versorgung ermöglichen – etwa die Zentralisation der Geschäftsfunktionen, durch klinische Standardisierung und ein Ergebnis-fokussiertes Produkt-Portfolio.

Ständige Veränderung sei notwendig, ständige Verbesserung als Teil der Kultur, Veränderung des Denkens, der Normen, der Systeme. Sie hätten fünf fundamentale Prinzipien des „Lean Thinking“: Was ist für unsere Patienten, Mitarbeiter und das Geschäft wichtig? Führen unsere Prozesse mit jedem Schritt vom Start zum Ziel? Sind die Prozesse optimiert, die Teams in ihrer Arbeit für die Patienten zu unterstützen? Sind unsere Prozesse so gestaltet, dass sie den richtigen Service zur richtigen Zeit ermöglichen? Erhalten wir uns unsere Unzufriedenheit, um kontinuierliche Verbesserungen anzustreben?

Dass am Schluss der zweitägigen Konferenz etliche Teilnehmer dann laut darüber nachdachten, ihre Passwörter für Smartphone, Tablet u.a. zu ändern, hatte dann keinesfalls mit Sicherheitslücken im Rahmen der Tagung zu tun. Ziemlich nachdenklich hatte sie Tobias Schrödel, IT-Sicherheitspezialist, Buchautor und ziemlich begnadeter Redner gemacht – der mit einem Feuerwerk an Demonstrationen eine Sicherheitslücke nach der anderen vorführte.

Die nächste Jahrestagung des VKD findet übrigens am 3. und 4. Mai nächsten Jahres in Lübeck statt. Schon einmal vormerken, bitte, denn in diesem Jahr wurden die Plätze schon ziemlich knapp…

Die Vorträge sind für VKD-Mitglieder im Mitgliederbereich verfügbar.

(Dr. Milski, Pressesprecher)