MDK-Reformgesetz - Stellungnahme der Fachgruppe psychiatrische Einrichtungen

Trotz ausdrücklich begrüßenswerter Ansätze der Gesetzgebungsinitiative von Bundesgesundheitsminister Spahn offenbart diese sich schnell - entgegen ihrer wohlklingenden Namensgebung - als Instrument für die Krankenkassen um effektiver gegen vermeintlich vorsätzlich überhöht abrechnende Krankenhäuser vorzugehen. So verspricht auch der vorliegende Gesetzesentwurf den Krankenkassen durch die veränderte Rechtslage weiterhin Mehreinnahmen ab dem Jahr 2021 (Vgl. D. Haushaltsausgaben, S. 3 GesE). An dieser Zielsetzung wurde auch durch die vorgenommenen Veränderungen zur Fassung des Referentenentwurfs nichts verändert. Im Gegenteil wurde in einigen Inhalten das Ungleichgewicht weiter zulasten der Krankenhäuser verschoben.

Besonders hart treffen werden die Regelungen allerdings nicht die vorsätzlich fehlabrechnenden Krankenhäuser (wenn es denn solche wirklich geben sollte), sondern die psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser, deren Prüfverfahren hauptsächlich auf Streitfragen der Versorgung und Kostenträgerschaft fußen. So bleiben die zentralen Kritikpunkte der Fachgruppe psychiatrische Einrichtungen im VKD weiterbestehen - ihre Forderungen aus der Stellungnahme vom 05.07.2019 wurden nicht umgesetzt. Es muss wiederum in aller Deutlichkeit auf die Besonderheiten psychiatrischer Krankenhausbehandlung hingewiesen werden, die in dem vorliegenden Gesetzesentwurf weiterhin keine Berücksichtigung finden.

Neuregelungen des Gesetzesentwurfs

Es irritiert doch sehr, dass in einem Gesetzgebungsverfahren, das die Unabhängigkeit der MDK-Prüfungen als zentralen Inhalt proklamiert, die Krankenkassen statt 6 von 16 Mitgliedern nun 16 von 23 Mitglieder der MD-Verwaltungsräte besetzen dürfen. Den fachlichen Experten aus Ärzteschaft und Pflege hingegen werden nur noch zwei Sitze zugesprochen und das Stimmrecht entzogen. In dieser Besetzung der zentralen Kontroll- und Aufsichtsgremien des MD und angesichts der weiter einseitigen Beauftragung und Finanzierung kann von einer Steigerung der Unabhängigkeit keine Rede mehr sein.

Vor diesem Hintergrund wiegt es besonders schwer eine weitere gesetzliche Objektivierung der Prüfergebnisse des MD gutzuheißen. Explizit sollen nun die ergebnisabhängigen Prüfquoten von Einwendungen gegen die Ergebnisse unberührt bleiben – selbst bei gegenteiliger gerichtlicher Feststellung.

Krankenhäuser werden mit einem Höchstmaß an Willkür konfrontiert. Bei einer zulässigen Begutachtungsdauer von elf Monaten (zzgl. dreimonatiger Beauftragungsfrist) ist es nicht voraussehbar welche Ergebnisse zur Festsetzung der Prüfquoten berücksichtigt werden. Abrechnungen zeigen Ihre Wirkungen mit einer solchen Latenz, die bei Feststellen von Fehlentwicklungen eine rechtzeitige Steuerungsmöglichkeit unmöglich macht. Damit wird die wirtschaftliche Situation der betroffenen Kliniken weiterhin massiv verschärft.

Im Gegenzug erhält die Krankenkassenseite volle Steuerungsmöglichkeiten in der Auswahl der zu prüfenden Falle. Statt innerhalb von sechs Wochen, darf der MD nun noch nach drei Monaten nach Rechnungsstellung mit der Prüfung beauftragt werden. Aus Gründen der (finanz-)strategischen Fallauswahl ist zu erwarten, dass sämtliche zulässigen Prüfungen eines Quartals stets erst an dessen Ende beauftragt werden. Ein System, das ursprünglich zur Überprüfung von konkreten Auffälligkeiten gedacht war, wird ad absurdum geführt. Den Aufwand tragen wiederum die Krankenhäuser.

Inhaltlich inkonsistent ist der Gesetzesentwurf in der Regelung des Korrekturverbotes von Krankenhausrechnungen. Hier darf auf der einen Seite eine Rechnungskorrektur nur zur „Umsetzung eines Prüfergebnisses […] oder eines rechtskräftigen Urteils“ (Artikel 3, Nr. 2 lit. c)) geändert werden. Auf der anderen Seite wird ausdrücklich für das Vorverfahren, den Schlichtungsausschuss sowie für außergerichtliche Einigungen geworben, für die jeweils abweichende Rechnungskorrekturen wesentlich sind.

Negative MDK-Gutachten ≠ Fehlabrechnungen

Der fatale Fehlschluss, den der Gesetzesentwurf weiterhin zieht, ist die uneingeschränkte Gleichsetzung von negativen MDK-Gutachten mit Fehlabrechnungen durch die Krankenhäuser. In ca. 80% der MDK-Verfahren in Psychiatrie und Psychosomatik ist die Verweildauer Gegenstand der Prüfung. Es stellt sich in deren Prüfung nicht die Frage, ob Leistungen abgerechnet wurden, die nicht erbracht wurden - eine Leistung mit entsprechendem krankenhausseitigem Aufwand besteht in jedem Fall.

Die teilweise hochkritischen Implikationen der aktuellen MDK-Prüfpraxis wurden in der Stellungnahme vom 05.07.2019 ausführlich beschrieben. Es handelt sich bei den Prüfergebnissen nicht um objektivierbare Kriterien, sondern in der Regel um Streitfälle, die nicht selten gerichtlich auch zugunsten der Krankenhäuser entschieden werden.

Die Prüfergebnisse des MD sind durch die Krankenkassen in Kenntnis der stritten Prüfpraxis ihres medizinischen Dienstes beliebig steuerbar. Die Streitfragen der Versorgungsnotwendigkeit und Kostenträgerschaft, die in einem psychiatrischen Versorgungssystem mit insuffizienten und überlasteten Komplementärstrukturen weiter fortbestehen werden, bieten nun den Krankenkassen den Hebel um Krankenhäuser in die schlechteren Ergebnisquoten und Strafzahlungsverpflichtungen zu leiten.

Den psychiatrischen Einrichtungen wird es regelmäßig nicht möglich sein die Ergebnisquoten zu beeinflussen. In Prüfungen der Verweildauer lässt sich eine Kürzung mangels objektiver Kriterien in fast jedem Fall rechtfertigen. Das klärende Gerichtsverfahren wurde diesbezüglich gesetzgeberisch für wirkungslos erklärt.

Auch der vorgesehene Schlichtungsausschuss vermag es nicht die strittigen Fragen zu klären. Es gilt deswegen weiterhin: Die psychiatrischen Krankenhäuser tragen alleinig das Risiko für insuffiziente Versorgungsstrukturen.

Der Gesetzesentwurf legt diese Streitfragen als Abrechnungsfehler der Einrichtungen aus und straft so zusätzlich über einen Anstieg der zulässigen Prüfungen und ergänzende Strafaufschläge auf Rückzahlungsbeträge. Die Begrenzung der Strafzahlungen auf 1.500 Euro bewirkt in diesem Zusammenhang nicht mehr als ein Tropfen auf den heißen Stein.

Aufgrund der Unterschiede des PEPP-Entgeltsystems sowie der systemimmanenten Prüfungsschwerpunkte ergibt sich zunächst die zentrale Forderung, psychiatrische und psychosomatische Krankenhausbehandlung in der Gesetzesvorlage von Regelungen für die DRG-Bereiche zu differenzieren. Nur so ergibt sich die Möglichkeit Regelungen hinsichtlich der Besonderheiten bereichsspezifisch (weiter-)zu entwickeln und auch in den gesetzlich beauftragten statistischen Auswertungen zu einem differenzierten Bild zu gelangen. Das Krankenhaus undifferenziert als Vergleichsgröße für die Ermittlung von Prüfquoten heranzuziehen zuführt zwangsläufig zu einer Schieflage im MDK-Prüfgeschehen - auch zwischen psychiatrischen Fachkrankenhäusern und psychiatrischen Fachabteilungen an somatischen Häusern.

Die Fachgruppe psychiatrische Einrichtungen im VKD fordert in der Ausgestaltung der Vorgaben für das PEPP-System weiterhin nachdrücklich, die Ergebnisse von Verweildauerprüfungen nicht zur Begründung steigender Prüfquoten, geschweige denn zur Erhebung von Strafzahlungen heranzuziehen.

Stattdessen lassen sich die Streitfragen adäquater Versorgungsform und Kostenträgerschaft nur über prospektive, fallbegleitende und damit auch für die Patientinnen und Patienten zielführende Beratungs- und Prüfverfahren regeln. Nur so könnte der MD seinen Auftrag als unabhängige, auch der Behandlungs- und Versorgungsqualität verpflichtete, Institution wahrnehmen.