Wir brauchen kreative, vernetzte Lösungen

Bericht von der 54. Jahrestagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) Berlin, 30. Mai 2011. Neben den aktuellen Gesetzgebungsvorhaben standen die Themen "Der Patient im Mittelpunkt!" sowie "Alter & Zukunft" im Fokus der 54. Jahrestagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) am 26. und 27. Mai in Bremen. Die rund 150 Teilnehmer aus allen Landesverbänden diskutierten mit den Referenten aus der Politik, den Krankenkassen und dem niedergelassenen ärztlichen Bereich ihre Vorstellungen einer sicheren Patientenversorgung unter den sich stetig verändernden Bedingungen. Die Leitung der Konferenz hatte Dr. Ralf-Michael Schmitz, Mitglied des VKD-Präsidiums und Geschäftsführer des Klinikums Stuttgart, übernommen.

"Wenn wir die medizinische Versorgung auch in Zukunft sichern wollen, brauchen wir kreative, vernetzte Lösungen", erklärte VKD-Präsident Heinz Kölking in seinem Eröffnungsvortrag. "Lösungen, wie sie das vorgesehene neue Versorgungsgesetz eigentlich bieten müsste." Bisher, so kritisierte er, stünden die neuen Anforderungen aber offenbar nicht im Vordergrund politischen Handelns. So seien die teilweise abenteuerlichen Abgrenzungen zwischen den Versorgungssektoren völlig kontraproduktiv. Hier würden viele Kräfte gebunden. Das Thema Vernetzung stehe auf der Tagesordnung. Die knappen Ressourcen seien so einzusetzen, dass die Versorgung gesichert werde. Dass dafür auch eine übergreifende Planung notwendig sei - auch unter Einbeziehung der Rehabilitation, bekräftigte er - sei unstreitig. Dabei müsse vor allem danach gefragt werden, welche Organisationsform den Menschen zu Gute komme. "Wir fühlen uns hier in der Verantwortung!" Gerade in ländlichen Regionen gehe das ohne das Krankenhaus gar nicht. Ähnlich müsse das bei der Etablierung eines spezialisierten fachärztlichen Bereichs gesehen werden. Ideologische Vorbehalte seien hier fehl am Platze.

Nach wie vor trage die erhebliche Bürokratie dazu bei, dass die Mitarbeiter in den Krankenhäusern immer öfter nicht mehr gern in ihren Berufen arbeiteten.

Das Thema Investitionen und deren Finanzierung sei ebenfalls eine große Herausforderung. Nur Krankenhäuser, die ausreichend und stetig in den notwendigen, aktuellen Stand der Technik investierten, könnten ihrer Verantwortung gerecht werden. Das Management müsse hier nach neuen Möglichkeiten suchen, aber auch die Länder müssten noch offensiver auf ihre Pflichten hingewiesen werden. 

Alle aktuellen Gesetzesvorhaben, so sinnvoll sie seien, hätten eine Tendenz zur Belastung der Krankenhäuser, sowohl, was die Bürokratie als auch die Kosten angehe. Hinzu komme die Belastung durch die Absenkung der Grundlohnrate und die gleichzeitig steigenden Tarife. Hier müssten nachdrücklich Änderungen gefordert werden.

Vorstellungen in das Gesetz eingebracht

Die Positionen der Bundesländer erläuterte Dr. Hermann Schulte-Sasse, Staatsrat für Gesundheit in Bremen und aktiv in die Verhandlungen der Länder eingebunden, in der folgenden Podiumsdiskussion zum künftigen Versorgungsgesetz. Die Länder haben sich in die Ausgestaltung des GKV-Versorgungsgesetzes sehr stark eingebracht, nachdem sie in den Jahren zuvor immer mehr an Einfluss verloren hatten. An vielen Stellen gehen Krankenhäuser und Länder in ihren Bestrebungen konform. Dazu gehört z.B. die Frage der Selektivverträge, die der VKD ablehnt, wenn sie ausschließlich als Kosten drückendes Element eingesetzt werden. Die Länder lehnen Selektivverträge ab, weil sie sich auf die Ausgestaltung der Versorgung auswirken, ohne dass ein Land darauf Einfluss hat. Die Einigkeit der Länder bezüglich des Versorgungsgesetzes ist bemerkenswert und blieb nicht ohne Erfolg. Schulte-Sasse: "Wir haben unsere Vorstellungen vollständig einbringen können."  Dazu gehört u.a. auch, stärker Einfluss auf die Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nehmen zu können.

Kürzungen nicht fortsetzen!

Die Krankenhäuser sind in vielen Positionen nah bei den Bundesländern, bekräftigte auch der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Georg Baum. Wichtig für die DKG sei u.a., dass im Versorgungsgesetz die Tatsache eines Ärztemangels anerkannt werde. Die Frage sei aber: Wird darauf richtig und umfassend reagiert? Der Ansatz sei richtig, aber: "Wer die Versorgung sichern will,  muss sie insgesamt sichern. Wir laufen auf einen Mangel an Pflegekräften und auch bei anderen Berufsgruppen zu." So lange der Gesetzgeber die Krankenhäuser zu einem Low-Income-Bereich mache - Baum nannte u.a. die verringerte Grundlohnrate, die noch auf der Situation in der vergangenen Krise basiere - sei das der Fall. Die Politik verweise auf die Möglichkeit, Mehrerlöse zu erzielen. Nur leider hätten viele Häuser keine Mehrerlöse. Der Appell an die Politik sei daher: Wer die Versorgung sichern will, kann die Kürzungen nicht fortsetzen! Die Krankenhäuser müssten sich in diesem Jahr auf Hochkonjunkturabschlüsse bei den Tarifen einstellen. Daher sei die dringende Bitte an die Länder, ihre inzwischen starke Position für die Krankenhäuser zu nutzen. Bevor es um die Honorare der Zahnärzte gehe, müssten die Krankenhäuser an der Reihe sein. Aber auch das Krankenhausmanagement selbst müsse sich an die Politik wenden, forderte er die Teilnehmer auf, aktiv zu werden.

Baum nahm sich dann einiger Probleme an, mit denen sich die Krankenhäuser in der Praxis ebenfalls herum schlagen. Dazu gehörte u.a. die Absicherung des ambulanten Leistungsspektrums, etwa durch bessere Absicherung von Ermächtigungen, der Bereich der Paragraf 116b-Leistungen und in diesem Zusammenhang die Gefahr der Konkurrentenklage.  Ein einziger niedergelassener Arzt könne vor Gericht eine gute Lösung für Tausende Patienten verhindern. Daher müsse ein Konzept entwickelt werden, das 116b-Leistungen unter gleichen Bedingungen ermögliche - ohne Zulassungsfragen, mit denselben Qualitätskriterien für alle.

Vertrauen und Transparenz

Auch Michael Schmitz, Geschäftsführer der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen, sprach sich angesichts des Ärztemangels für mehr Kooperation aus. "In fünf bis zehn Jahren wachsen die Sektoren ohnehin zusammen", war er überzeugt. Es gebe ja auch schon eine ganze Reihe von Kooperationen. Wichtig sei dabei immer, dass die Kommunikation stimme. Man müsse sich vertrauen. Dafür sei Transparenz wichtig. Bisher würden allerdings auch bei den Krankenkassen alle Sektoren getrennt voneinander betrachtet. Er plädierte für gleiche Wettbewerbsbedingungen bei Qualität und Vergütung. Hier gebe es viele Fehlanreize. Schmitz sprach sich für eine  gemeinsame Versorgungsplanung aus. Über Selektivverträge äußerte er sich skeptisch. Die Grundversorgung funktioniert aus seiner Sicht ohnehin nur über den Kollektivvertrag.

Enttäuscht: Reha nicht dabei

Achim Schäfer, Geschäftsführer des Medizinischen Zentrums für Gesundheit Bad Lippspringe, äußerte sich enttäuscht über den Entwurf des Versorgungsgesetzes. Es sei ein Gesetz vor allem für die niedergelassenen Ärzte. Die Rehabilitation als wesentlicher Teil der Versorgungskette komme überhaupt nicht vor. Er kritisierte die Einweisungspraxis und forderte, dass Krankenhäuser und vielleicht auch die niedergelassenen Ärzte selbst Patienten in die Rehakliniken einweisen dürfen. Das müsse zwingend noch in den Gesetzentwurf aufgenommen werden. Erst dann könne tatsächlich von einem Versorgungsgesetz gesprochen werden.

In der Diskussion ging es u.a. um die Finanzierung der Personalkosten. Hier wollen die SPD-geführten Länder auf Bundesebene tätig werden. Personalabbau führe zu qualitätsrelevanten Problemen, so die nicht neue Erkenntnis.

Brauchen wir eine neue Sicherheitskultur?

Patientensicherheit war eines der Hauptthemen der Jahrestagung. "Wir müssen eine neue Sicherheitskultur entwickeln", forderte Dr. Peter Gausmann, Geschäftsführer der GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung, Detmold. Was brauchen wir für die Patientensicherheit von morgen? Wir benötigen Zwangsfunktionen, also mehr technische Unterstützung, die Fehler vermeiden hilft, Schutzfunktionen, Erinnerungsfunktionen, Alarmierungsfunktionen sowie Sektor übergreifende Kommunikationssysteme.

Gausmann betonte aber auch, dass sich die Patientensicherheit in den vergangenen Jahren bereits enorm verbessert hat. Bei allem, was auf diesem Gebiet getan werde, komme es  darauf, an, die wirklich relevanten Bereiche zu verbessern. Aus Sicht der Versicherungen sind das offenbar nicht immer diejenigen, die öffentlich besondere Popularität bekommen. Die anhand der gemeldeten Schadensfälle identifizierten Probleme entstünden vor allem in den Bereichen Diagnostik und Therapie, eher seltener z.B. würden Schäden durch MRSA gemeldet.

Um Sicherheit im OP ging es Hans Härting, Flugkapitän bei Austrian Airlines Österreich und Dr. Merlin Guggenheim, Oberarzt am Universitätsspital Zürich. In der Luftfahrt wird seit langer Zeit mit Checklisten gearbeitet. Auch ein OP-Team, das ja aus unterschiedlichen Berufsgruppen mit unterschiedlicher "Sprache" besteht und das enorm viel zu bedenken und auf die verschiedensten Situationen zu reagieren hat, kann sich dieses Mittels bedienen, meinte der Pilot, der entsprechende Projekte in Kliniken bereits durchgeführt hat. Menschen haben Leistungsgrenzen durch Stress, Krankheit, Müdigkeit, Ablenkung, Multitasking. 80 Prozent aller Zwischenfälle in der Luftfahrt hätten ihre Ursache in menschlichen Fehlern. In der Medizin komme man auf dieselben Ergebnisse. Sein Rat: Interdisziplinäre Teamtrainings, Checklisten, die vor Beginn einer Operation abgearbeitet - und nicht nur abgehakt - werden, Synchronisierung der verschiedenen Berufssprachen und Teambriefings, um eine sichere Kommunikation zu gewährleisten. Über die Einführung eines Standards "Sichere Chirurgie" berichtete dann Dr. Guggenheim. Er diene der Patientensicherheit, aber darüber hinaus auch der Sicherheit der Mitarbeiter, betonte er. Das Projekt "Safe Surgery Saves Lifes" war Finalist des Golden Helix Award 2010.

Entscheiderfabrik 2011

Peter Asché, Kaufmännischer Direktor des Universitätsklinikums Aachen und Dr. Pierre-Michael Meier, Vorstand der März Internetwork Services AG, Essen und Sprecher des IuiG-Initiativ-Rates der Entscheiderfabrik, berichteten gemeinsam über die IT-Initiative, an der der VKD maßgeblich beteiligt ist, sowie die in diesem Jahr vorgesehenen Projektetappen. Peter Asché schilderte am Beispiel seines Klinikums, welche Möglichkeiten die Projekte den beteiligten Krankenhäusern bieten. Der Aufruf beider an die Teilnehmer der Konferenz: Beteiligen Sie sich, machen Sie Themen- und Projektvorschläge für das kommende Jahr!

Demographische Entwicklung:
Worauf müssen sich die Krankenhäuser einstellen?

Die demographische Entwicklung ist kein Zukunftsthema für die deutschen Krankenhäuser. Sie ist bereits die Realität der Patientenversorgung, mit der die Kliniken tagtäglich konfrontiert sind. Es geht um ein komplexes Thema, das Krankenhäuser allein nicht bewältigen können, um eine andere Art der medizinischen Versorgung. Medizin und Pflege älterer Patienten erfordert andere Strukturen, eine neue Art der Zusammenarbeit der Professionen, stärkere Vernetzung von stationärer und ambulanter Betreuung sowie Rehabilitation, eine entsprechende Aus- und Weiterbildung. Das machten die Referenten deutlich, das zeigte auch die Diskussion.

Die alternde Gesellschaft bringt wesentliche Zukunftsfragen mit sich, betonte Prof. Dr. Juhani Ilmarinen, der sich 35 Jahre lang am Finnish Institute of Occupational Health mit dem Thema Arbeitsfähigkeit aller Beschäftigungsgruppen und dem Thema Generationen-Management beschäftigt hat und dies heute in seiner Juhani Ilmarinen Consulting GmbH auch weiterhin fortsetzt. Die gesamte Infrastruktur wird sich aufgrund der demographischen Entwicklung ändern, erklärte er. Es werde keine obere Grenze für Arbeit mehr geben, nur noch eine Untergrenze. "Es ist nicht die Lösung, nur über die ältere Generation nachzudenken", sagte er. "Die Arbeitsorganisation und die Arbeitsumgebung müssen so gestaltet werden, dass sie zu allen Generationen passen." Wichtig sei, die Balance zwischen der Arbeitsnotwendigkeit und den Ressourcen des Einzelnen zu erreichen.

Das Allerwichtigste aber, meinte er, "ist das Führungsverhalten". Zu einer altersgerechten Führung gehörten eine bessere Einstellung gegenüber dem Alter, die Zusammenarbeit der Generationen, individuelle Lösungen in der Arbeitsgestaltung (die standardisierte Arbeitswelt ist danach ein Auslaufmodell) und Kommunikationsfähigkeit. Das Geld, das hier eingesetzt werde, komme vielfach zurück, ist er überzeugt, u.a. in Form von weniger Arbeitsunfähigkeit und Abwesenheit sowie höherer Produktivität.

Zuerst sollte das Arbeitsleben verbessert werden, so dass wir alle länger arbeiten können, wollen und dürfen. Erst danach könnte die Politik auch das Rentenalter erhöhen. "Arbeiten bis 67 wird an Arbeitsplätzen realisiert, nicht in der Politik."

Wir brauchen andere Strukturen

Dr. Helmut Frohnhofen, Chefarzt für Innere Medizin III, Zentrum für Altersmedizin der Kliniken Essen-Mitte, verwies gleich am Anfang seines Vortrags darauf, dass Altersmedizin sich gegenläufig zur Entwicklung in den konservativen Fächern bewege, wo eine "Überspezialisierung" stattfinde, während die Altersmedizin die Zusammenarbeit  im Team notwendig mache.

Kritisch beschäftigte er sich mit der Anwendung von Leitlinien bei alten Patienten. Die  meisten Leitlinien berücksichtigten das Thema Alter bisher nicht. Alte Patienten hätten in der Regel mehrere Erkrankungen - Polypharmazie sei ein großes Thema. Die Senioren nähmen oft gar nicht mehr alle verordneten Medikamente ein. Ab dem vierten Präparat seien zudem die Wirkungen nicht mehr kalkulierbar. Am Beispiel eines 84jährigen multimorbiden Patienten erklärte er: 17 verschiedene Präparate waren verordnet worden - vermutlich alle tatsächlich auch entsprechend der jeweiligen Leitlinie. Hier müsse vom Arzt reduziert werden - und zwar in einem alterstauglichen Vorgehen. Dazu gehöre ein geriatrisches Assessment, eine Festlegung von Therapiezielen, die Adaption der Therapie entsprechend der möglichen mittleren Lebenserwartung des Patienten, die Beachtung möglicher Nebenwirkungen und das Abweichen von allgemeinen Leitlinien, ihre Adaption auf den alten Patienten.

Die Therapieziele ändern sich bei alten Patienten. Es geht um Schmerzlinderung und um Lebensqualität, betonte der Arzt. Dabei sei zu beachten, dass es sich um eine sehr heterogene Gruppe handle. Daher definiere sich Alter nicht nach Lebensjahren, sondern nach der Funktionalität. Das impliziere sehr unterschiedliche Bedarfe. Auch das müsse bei der Anwendung von Leitlinien beachtet werden.

Es genüge nicht, nur einen Geriater einzustellen, betonte Dr. Frohnhofen. Die Strukturen insgesamt müssten verändert werden. Unabdingbar sei eine eigenständige Abteilung zur Akutbehandlung multimorbider Patienten.

Alles nicht so dramatisch?

Seit rund 130 Jahren steige das Durchschnittsalter der Bevölkerung, Panik sei daher nicht angebracht, meinte Thomas Ballast, Vorstandsvorsitzender des Verbandes der Ersatzkassen (vdek). Prognosen müssten nicht unbedingt eintreffen. "Wir stehen nicht vor einem abrupten Umbruch in der Gesellschaft." Es gebe Ereignisse, die überdies unvorhersehbare Trendumbrüche verursachten - in der Vergangenheit etwa der "Pillenknick" und der Geburtenrückgang in Ostdeutschland nach dem Fall der Mauer.

Zwar lasse die Erhöhung der Lebenserwartung die Kosten der Krankenkassen steigen, jedoch nicht im Verhältnis 1:1. Es sei auch ein eher wieder vorüber gehendes Thema. Die Auswirkungen seien nicht so dramatisch, andere Einflüsse im Vergleich entscheidender. Dazu gehörten politische Interventionen und der medizinisch-technische Fortschritt. Aber natürlich würden fortlaufende Anpassungen und Veränderungen der Versorgungsstrukturen notwendig sein.

Als exemplarische Handlungsfelder für die Zukunft definierte er Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Krankheiten des Nervensystems und bösartige Neubildungen. Wichtig seien darüber hinaus eine ordentliche hausärztliche Versorgung und eine passgenaue geriatrische Rehabilitation.

Wichtiger Wirtschaftsfaktor

Auf die Älteren als wichtigen Wirtschaftsfaktor verwies Prof. Dr. phil. Dr. h.c.  Dipl.-Psych. Andreas Kruse, Direktor des Instituts für Gerontologie der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg. Ein Teil der Älteren sei wirtschaftlich sehr gut gestellt und würde auch in das eigene Wohlergehen, die eigene Gesundheit, investieren. Eine gute Versorgung älterer Patienten werde als Teil des Portfolios immer wichtiger. "Wir werden den demographischen Wandel ohne den Beitrag der Älteren zum Humanvermögen nicht bewältigen" erklärte er. Er möchte Älteren Zeitsouveränität zuordnen, zu entscheiden, wie und was sie tun möchten und wie lange.

Am Ende des Lebens

Im Dresdner St. Joseph-Stift ist für unheilbar Kranke eine Brückenbetreuung aufgebaut worden - Siegerprojekt des Golden Helix Award 2010. Das Angebot für Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer unheilbaren Krankheit unterstützt auch die Angehörigen, erläuterte Oberärztin Dr. Barbara Schubert.

Das Team der Brückenbetreuung besteht aus Ärzten, Krankenschwestern und -pflegern, die für die Betreuung Schwerstkranker speziell ausgebildet sind. Sie arbeiten in engem Kontakt mit der Palliativstation des Krankenhauses sowie den betreuenden Haus- und Fachärzten. Zur Brückenpflege gehören neben Schmerztherapie und Krisenintervention auch die Unterstützung der Selbstständigkeit, eine psychosoziale Betreuung, die Koordination der Betreuung mit allen Beteiligten und anderes.

Das Projekt begrenze die Kosten und verbessere die Betreuungsqualität. Es sei aber vor allem ein Imagefaktor für das Krankenhaus, sagte Dr. Schubert. Das bestätigte später in der Diskussion auch ein anderer Teilnehmer, in dessen Krankenhaus ein ähnliches Projekt ins Leben gerufen wurde.

Ein ganz anderes Thema behandelte Rechtsanwalt  Friedrich W. Mohr, Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz und Vorsitzender des Fachausschusses "Recht und Verträge" der DKG. Ihm ging es um die "Fallstricke der Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und Vertragsärzten" - ein Thema, das immer wichtiger wird, wenn Vernetzung zwischen ambulantem und stationärem Sektor zunimmt.