Neue Strukturen entstehen

Dr. Jens-Uwe Schreck, Geschäftsführer des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD)

Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) wird die Strukturen der Krankenhauslandschaft in Deutschland sowie die Strukturen der Krankenhäuser selbst deutlich verändern. Ob es sein Ziel erreicht, die flächendeckende Versorgung zu sichern und eine hochwertige Qualität der medizinischen Versorgung zukunftsfest zu gestalten, wird sich in der Umsetzung in den kommenden Jahren noch erweisen.

Die wirtschaftliche Lage vieler Krankenhäuser ist mit desolat noch positiv beschrieben. Der Blick in die aktuelle DKI-Befragung zeigte das ganze Ausmaß dieser sicher noch nie dagewesenen Situation. Bestätigt wurde das durch zahlreiche Berichte in den regionalen Medien. Gleichzeitig dokumentierten aber auch Pressemitteilungen aus einer ganzen Reihe von Häusern strategische Weichenstellungen hin zu neuen Strukturen. Bereits im Jahr zuvor hatten Gesundheitsversorger, häufig mit mehreren Kliniken, MVZ, Pflegeeinrichtungen und Arztpraxen, die Mitarbeiter und die Öffentlichkeit schon auf Veränderungen vorbereitet – sie waren und sind hier bereits in einer besseren Position als viele Einzelhäuser. In einer besonders guten Lage sahen und sehen sich aber auch viele Häuser der Maximalversorgung und Universitätskliniken, obwohl auch sie meist hohe bis höchste Defizite haben.

Wie viele Kliniken reichen denn aus?

Wir erinnern uns vielleicht an die über die Jahre immer wieder von Experten geäußerten Vorstellungen, 500 oder 600 Krankenhäuser würden für Deutschland genügen. Manchmal sollten auch nur 300 ausreichen. Es ist kaum anzunehmen, dass solche Zahlen im Zuge der Krankenhausreform tatsächlich zustande kämen. Das ist sicher auch gut so. Fraglos aber wird es dazu kommen, dass wir am Ende der Transformation weniger Krankenhäuser, dafür mehr größere Einrichtungen haben werden als bisher. Es wird vermutlich aber auch mehr Zusammenarbeit mit kleineren Einrichtungen geben, die ebenfalls bleiben müssen – denn es ist ja heute bereits absehbar, dass die größeren Krankenhäuser, selbst wenn sie erweitert werden, nicht die Patienten einer großen Anzahl kleiner Krankenhäuser komplett mitversorgen können. Obwohl die stationären Fallzahlen durch die gewünschte und zunehmende Ambulantisierung geringer werden, wird die Demographie der Patienten bzw. die Spezialisierung vermutlich zu längeren Liegedauern führen. Auch hier ist dann Kooperation mit weniger spezialisierten Häusern für die Verlegung von Patienten nach der intensiven Behandlungsphase vielfach vermutlich die Option der Wahl.

Die Zuordnung von Leistungsgruppen kann überdies auch in den anderen Bundesländern in nächster Zeit noch manche Irritationen auslösen. Hier ist Vorsicht der Länder geboten, damit nicht Einrichtungen dadurch ungewollt aus der Versorgung ausscheiden müssen, die aber zwingend gebraucht werden.

Das wäre auch deshalb fatal, weil damit ambulante Versorgung in ländlichen Regionen ebenfalls auf der Kippe steht. Denn klar ist, dass die Kliniken vielfach die ambulanten Leistungen von Haus- und Fachärzten mit übernehmen müssen – die es dort nicht mehr gibt. Wie sie dann finanziert werden, ist bisher für die Krankenhäuser schwer kalkulierbar bis völlig unklar. Auch hier fehlt für die notwendigen Entscheidungen im Zuge der Reform – sowie der anderen noch folgenden Gesetze und Regelungen, etwa dem Notfallgesetz – die notwendige Transparenz. Schon für das KHVVG gab es ja keine Auswirkungsanalyse, wenngleich immer wieder vom vorigen Bundesgesundheitsminister zugesagt.

Wird der Personalmangel durch die neuen Strukturen gemildert?

Die durchaus etwas naive Vorstellung, dass mit Schließung einer Reihe von Kliniken vielleicht sogar erheblich Personal für die anderen frei werden könnte, wird sich voraussichtlich allenfalls in größeren Städten und Ballungsgebieten realisieren lassen. Menschen lassen sich nicht einfach wie Spielfiguren hin- und herschieben. Das gilt sicher vor allem für die Pflege. Bei den Ärzten sieht die Situation vermutlich etwas anders aus. Hier stellt sich aber sicher auch die Frage, welche Fächer bzw. Leistungen im jeweiligen Krankenhaus nach Vergabe der Leistungsgruppen erbracht werden dürfen – das können sie sich ja heute auch schon in etwa ausrechnen. Wie man hört, wandern daher manche Ärzte vorausschauend bereits in andere Krankenhäuser ab. Absehbar wird es dabei aber auch um die Verteilung von Führungspositionen gehen, das wird auch kaufmännische Positionen betreffen.

Versorgung in der Fläche – Grundversorger wirtschaftlich stärken

Wenn mit der Zuordnung von Leistungsgruppen und damit zusammenhängenden Personal- und Qualitätsauflagen eine Zentralisierung bestimmter Behandlungen an deutlich weniger Krankenhausstandorten einhergeht, muss auf der anderen Seite eine Grundversorgung ebenfalls gewährleistet werden – vor allem in der Fläche, aber nicht nur dort. Diese Häuser müssen dafür aber auch wirtschaftlich in der Lage und fachlich attraktiv sein.

Gehen wir von zunehmend vernetzten und abgestimmten Angeboten aus, muss damit in jedem Fall auch die Versorgung in der Fläche abgesichert werden. Das muss gesteuert und koordiniert sowie auch finanziert werden. Hier entsteht gegebenenfalls eine Art monopolistische Struktur, die Qualitätsbestrebungen nicht immer förderlich ist. Schon heute sehen sich Maximalversorger und Unikliniken als Zentrum und Steuerer der Versorgung. Werden ihre Kooperationspartner dann zu Satelliten, die ferngesteuert werden oder bleiben sie Partner auf Augenhöhe?

Zugleich wird die stationäre Versorgung in den technisch und personell hochwertig ausgestatteten Kliniken teurer als die Versorgung in kleinen Häusern. Daraus ergibt sich dann wiederum eine Patientensteuerung anderer Art. Wohin überweist der niedergelassene Arzt (wenn er noch vor Ort vorhanden ist)? Wohin bringt der Rettungsdienst die Patienten? Das muss vermutlich dann für jede Region möglichst einvernehmlich geklärt werden. Wer als Patient in ein Haus gebracht wird, das für seinen Fall keine Leistungsgruppe hat, zwar versorgen darf, dafür aber nicht mehr bezahlt wird, ist in keiner glücklichen Lage. Wer als Patient in die Notaufnahme eines solchen Krankenhauses geht und nicht weiß, ob es ihn behandeln darf, wird sicherlich weiterverwiesen.

Versorgungssicherheit in Gefahr?

Hier kommen wir in den Bereich der vielfach kritisierten Vorhaltefinanzierung, die nicht, wie von der Praxis gefordert – ausgesetzt, sondern erst einmal nach dem KHVVG für zwei Jahre in ihrer Wirkung beobachtet werden soll. Inzwischen wurde diese Zeit um ein weiteres Jahr verlängert. Standorte, die Mindestfallzahlen nicht erreichen, sollen diese Vorhaltevergütung nicht mehr erhalten, auch wenn sie die jeweilige Leistungsgruppe zugewiesen bekamen, also die Leistung erbringen und abrechnen dürfen – aber um die Vorhaltefinanzierung gekürzt. Auch hier kann es dann passieren, dass es sich wirtschaftlich nicht mehr lohnt, diese Leistung zu erbringen – mit Folgen für die Versorgung in der jeweiligen Region. Auch das müsste man kalte Strukturveränderung nennen, wenn es für solche Häuser keine wirtschaftliche Sicherheit gibt.

Mindestfallzahlen sind zudem in bestimmten Bereichen wenig bis gar nicht aussagekräftig, wenn es um Qualität und Wirtschaftlichkeit geht, etwa in der Geriatrie.

Die Vorhaltebudgets in der jetzt gesetzlich fixierten Form werden – das kann man schon deutlich konstatieren – zu mehr Bürokratie führen und die Wirtschaftsplanung erschweren. Die daraus generierbaren Erlöse unterliegen vielen nicht beeinflussbaren Faktoren. Erst zum Ende des Jahres weiß man dann im Krankenhaus mit dem Bescheid über das Vorhaltebudget, was man im nächsten Jahr daraus erwarten kann.

Nach wie vor fordert der VKD, fordern auch andere Krankenhausverbände, eine Aussetzung, bis ein funktionierendes System entwickelt wurde. Bisher ist das auf taube Ohren in der Bundespolitik gestoßen.

Ambulante Leistungen

„Ambulant vor stationär- STAMBULANT“ ist seit Jahren eine von Politikern und Experten genährte Vorstellung, wie Kosten im Krankenhausbereich reduziert werden könnten. Seit Jahren erbringen die Krankenhäuser natürlich bereits ambulante Leistungen. Dazu gehören u. a. die persönliche Ermächtigung einzelner Ärzte, dazu gehören ambulante Operationen, Hochschulambulanzen und Institutsambulanzen psychiatrischer Kliniken.

Vor allem aber zielt aktuell diese Forderung auf Ausweitung von Fällen, die bisher stationär erbracht werden über Hybrid-DRGs. So sollen die Hybrid-DRGs, also Fälle mit einer sektorengleichen Vergütung, hohes Potenzial für die Ambulantisierung stationärer Leistungen beinhalten. Derzeit sind sie eher ein Thema, auf das in vielen Krankenhäusern mit erheblicher Skepsis geblickt wird. Die Zahlen, die hier im Raum stehen und für die kommenden Jahre vorgesehen sind, können – in vielen Fällen werden – zu erheblichen Einbußen bei der Vergütung der Fälle führen, diese zum Teil fast halbieren. Das beträfe viele Behandlungen mit einer Verweildauer von zwei Tagen.

Der Gesetzgeber hat mit dem KHVVG seine Vorschriften für die spezielle sektorengleiche Vergütung nach Paragraf 115f SGB V ab dem Jahr 2026 vor allem mit dem Ziel einer deutlichen Ausweitung des Leistungskatalogs der Hybrid-DRGs geändert. Danach muss die jährliche Überprüfung und Auswahl der Leistungen durch KBV, DKG und GKV-Spitzenverband so erfolgen, dass ab 2026 in jedem Jahr mindestens eine Million Fälle erfasst werden. Ab 2028 sollen es mindestens 1,5 Millionen Fälle und ab 2030 dann sogar mindestens zwei Millionen Fälle sein.

ES WERDEN IN VIELEN MEDIZINISCHEN FÄCHERN DURCH DIE ZUORDNUNG DER NEUEN LEISTUNGSGRUPPEN WENIGER KRANKENHÄUSER DIESE ANGEBOTE MACHEN KÖNNEN. OB DIESE DANN TATSÄCHLICH FÜR DIE VERSORGUNG UND VOR ALLEM DIE AUS- UND WEITERBILDUNG DES MEDIZINISCHEN PERSONALS AUSREICHEN, WIRD MAN ERST NOCH SEHEN.

Diese Ausweitung der Fälle ist kaum zu leisten. Das schätzte auch Frank Heimig, Geschäftsführer des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), im diesjährigen DRG-Forum ein. Heimig erklärte, angesichts der 22 geltenden Hybrid-DRGs abzüglich der Kinder und Menschen mit Behinderungen, komme man aktuell auf 272000 Fälle.im Jahr. Um auf eine Million Fälle zu kommen, wie ab 2026 vorgesehen, müssten es also 728.000 Fälle mehr werden – fast noch dreimal so viele wie bisher.

Die Komplexität der Aufgabe, die den Krankenhäusern hier übertragen werden soll, wird dabei offensichtlich nicht in Gänze beachtet, sowohl was die dafür notwendigen Strukturen als auch die Finanzierung betrifft, als durchaus auch die Auswirkungen auf die Leistungsgruppen.

Sektorübergreifende Versorgungseinrichtungen

Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen (SÜV) sollen, das ist keine neue Idee, für die Patienten den Übergang von einem Behandlungssektor zum anderen erleichtern, also die dort bestehende Lücke schließen. Gleichzeitig soll damit aber auch die Versorgung gerade in ländlichen Regionen gesichert werden und effizienter sein, als es ein kleines Krankenhaus sein könnte. Es sind demnach Klinikstandorte, die vom Land als Verantwortliche für die Krankenhausplanung zu einer SÜV benannt werden. Sie dürfen stationäre Leistungen, die nach dem KHG vereinbart wurden, erbringen und außerdem ambulante Leistungen, für die sie ermächtigt wurden, ambulante Operationen und auch Kurzzeitpflege erbringen. Worum es sich dabei konkret handeln kann und welche Anforderungen erfüllt sein müssen, wird von der DKG und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam festgelegt.

Kommunikation ist essenziell in einer Transformation

Eine besonders herausfordernde Aufgabe ist sicher, die Notwendigkeit der Veränderung gewohnter Strukturen sowohl den Mitarbeitern als auch der Öffentlichkeit nahezubringen, um Akzeptanz zu erreichen. Das Argument der besseren Qualität, wie oft von Experten und Politikern gern als per se überzeugend angeführt, ist für die Mitarbeiter und die Öffentlichkeit nicht unbedingt nachvollziehbar, wenn etwa die bisherige Struktur als qualitativ gut erlebt wurde und wird. Die neue wiederum gibt es ja erst einmal nur als theoretische Option. Sie kann erst dann als überzeugend wahrgenommen werden, wenn sie vorhanden ist und sich durch Leistung bewiesen hat.

Diese Veränderungen werden natürlich je nach Region unterschiedlich wahrgenommen. Hierfür braucht es sicher in den meisten Fällen eine Strategie, mittels derer die Mitarbeiter als auch die Öffentlichkeit eher längerfristig damit konfrontiert werden und auch das Ziel der Veränderungen deutlich benannt wird.

Man muss als Management damit rechnen, dass es Unruhe und auch über den „Buschfunk“ verbreitete Gerüchte geben kann, die dem Klinikunternehmen schaden und Vertrauen beschädigen. Also sind auch die regionalen Medien einzubinden – die sozialen Netzwerke nicht zu vergessen. Ein gutes Beispiel dafür ist u. a. das Vorgehen der Gesellschaft Leben und Gesundheit mit Sitz im Brandenburgischen Eberswalde, die u. a. „Faktenchecks“ zu geplanten Veränderungen veröffentlicht haben.

Fazit

Um auch in der Zeit der Transformation die Versorgungssicherheit zu garantieren, brauchen die Krankenhäuser Transparenz über die Auswirkungen, um danach dann auch eigene strategische Schritte zu planen und umzusetzen. Die erheblichen Veränderungen, vor denen sich die Krankenhäuser sehen, benötigen, das ist nach wie vor eine Forderung, Auswirkungsanalysen mit aktuellen Daten und dürfen nicht auf der Datenbasis der Pandemiejahre fußen. Essenziell ist, dass der Transformationsfonds völlig aus dem Sondervermögen finanziert wird und Anträge für die notwendigen Strukturveränderungen zügig beschieden werden. Derzeit gewinnt man den Eindruck, dass es kaum finanzielle Verbesserungen gibt, stattdessen steigen die Kosten nicht nur für Energie, durch Inflation sowie durch die neuen Tarife unaufhörlich. Die enorm ausgeweitete Menge der geforderten ambulanten Fälle mit Erlösen, die weit unter den normalen DRGs liegen, wird zu weiterer Entkernung der Strukturen führen. Da die Krankenhausplanungen mit Leistungsgruppen in den vielen Bundesländern noch in den Anfängen stecken, diese wiederum u. a. ambulanten Fälle mit Hybrid-DRGs in ihrer Umsetzung für die Krankenhäuser nicht wirklich kalkulierbar sind, herrscht vielfach noch Unsicherheit darüber, in welche Richtung man sich als Krankenhaus bewegen sollte. Die vom Bundesrat geforderte vierprozentige Erhöhung der Landesbasiswerte wurde bisher von der Regierung nicht bestätigt, so dass auch hier keine Planungssicherheit vorhanden ist.

Es herrscht weiterhin erheblicher finanzieller Druck, der die kalte Strukturbereinigung nach wie vor befördert. Die politische Versicherung einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung für die Bürger in einer neuen, modernen Struktur kann so nicht eingelöst werden.

Dennoch gibt es bundesweit Krankenhäuser und Klinikverbände, die sich auch aus den sichtbaren Notwendigkeiten heraus strategisch neu ausrichten, um den Herausforderungen, die sich durch die Reform ergeben, begegnen zu können. Die folgenden Beispiele werden das zeigen.

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